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淮阴区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案
日期:2018-11-09 来源:人社局 浏览次数: 视力保护色:

为切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,按照淮安市人力资源和社会保障局等四部门《关于印发全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》(淮人社发[2018]206号)的部署安排,决定在全区范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。制定实施方案如下:

一、工作目标

    以定点医药机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊医疗诊疗服务、定点零售药店购药服务为主要检查内容,针对医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为加大加强监管工作力度,形成医药稽核工作高压态势达到高效法治管理、净化医药保障环境、震慑医疗保障领域犯罪的目的。通过专项行动,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医疗基本保险基金运行安全、维护参保人员合法权益。

二、组织领导和工作机构

为确保专项行动顺利开展,成立区打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动领导小组。区领导小组成员由区人力资源社会保障局、区卫生计生委、区公安分局、区市场监督管理局组成。领导小组下设办公室,办公室设在区社会保险基金管理中心,具体负责专项行动的组织协调和日常工作。专项行动成员单位职责分工如下:

人力资源社会保障部门:负责拟定专项行动方案并牵头组织实施,全程跟踪并汇总专项行动情况,具体负责对定点医疗机构诊疗服务行为、定点零售药店刷卡售药行为和参保人员就医购药行为的检查,负责跨省票据的核查,对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安部门或纪委监察委处理。

卫生计生部门:督促医疗机构配合专项行动检查,参与本辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规行为在本部门职责范围内依法依规予以处理。

公安部门:办理医疗保障领域发生的依法由公安部门管辖的刑事案件;会同相关部门加强医疗保障领域内行政执法与刑事司法的衔接。

市场监督管理部门:药品及医疗器械监督管理科室协助医保部门对定点零售药店开展现场检查,对存在违反药品管理法律法规的违规行为应及时查处。

三、范围和内容

根据投诉举报线索、日常现场稽核情况结合随机抽样,对医保基金使用情况开展抽查,针对有举报线索的案例,重点、彻底检查。检查重点如下:

(一)检查定点医疗机构。本辖区内开通医保服务的共计49家医疗机构,其中29家开通了门诊及住院医保服务,剩余20家仅开展门诊医保服务。本次专项行动抽取10家定点医疗机构开展检查。重点检查定点医疗机构通过违法违规、欺诈骗保等手段骗取套取医保基金的行为。包括:

1.通过虚假宣传、体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

2.留存、盗刷、冒用参保人员卡(证)等行为;

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

4.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

9.重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

(二)检查定点零售药店。本辖区内定点零售药店176家,随机抽查15家作为专项行动检查对象,重点检查是否有乱记账、无处方购药、串换处方用药和进销存不符、虚假销售药品乱刷卡套现及消费生活用品等行为。

(三)检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括:

1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院单次医疗费用超过5万元的票据全面复查。对医疗费用5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊机构需积极配合核实票据的真实性。

2.复査过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查,对其他参保人员就医行为抽样复查。

四、工作安排

此次专项行动采取定点医药机构自査,本中心抽查的方式。专项行动为期3个月,从2018年10月到12月,具体分为以下四个阶段:

(-)部署启动阶段(2018年10月31日前)

由区领导小组制定并印发《淮阴区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》,部署启动本区专项行动,确定稽核对象,联动其他部门,做好宣传工作,加强举报电话公布措施,组织实施专项行动。

(二)自查阶段(2018年11月1日-11月10日)

   各定点医药机构要认真组织学习医疗保障相关政策和有关制度的规定,按照本区专项行动要求,组织开展自查。要重点梳理、集中检査,不留死角彻底自查。

(三)整顿处理和检查验收阶段(2018年11月11日-11月20日)

   对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的,医保经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时,人力资源社会保障行政部门要会同卫生计生委等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚;对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

   本区专项行动领导小组将组织相关人员组成检查组,结合各定点医药机构自查、投诉举报线索及日常现场稽查等情况进行抽查。

(四)迎接检查和总结报告阶段(2018年11月21日-12月10日)

    市专项行动领导小组将组织相关人员组成检查组,对本区本次专项行动工作按照30%的检查面进行抽查。

本中心12月10日前将本区自查情况形成报告,自查总结报告包括组织准备、专项行动工作开展情况、发现的违规问题整改情况和工作建议等内容,填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》,报市领导小组办公室。

五、工作要求

(一)高度重视,加强领导。要高度重视,切实加强组织领导,落实工作责任,扎实做好本次专项行动。要精心制定方案,认真组织实施,严格按要求确保完成检查任务。对专项行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。

(二)密切配合,形成合力。专项行动涉及面广、政策性强,工作难度大,各有关部门要密切配合,齐抓共管。各相关部门要密切配合、通力合作,抽调工作责任心强、业务熟悉的同志参加专项行动。要落实检査责任,做到一级抓一级,层层抓落实。各相关部门要互通信息及时反馈工作动态,真正形成反欺诈专项行动的合力。

(三)严肃纪律,廉洁工作。在开展专项行动中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检査对象,不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

(四)剖析总结,完善制度。专项行动结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,从源头治理。

 

区社保中心联系人:王影             联系电话:89736016

区卫生计生委联系人:陈洪飞         联系电话:84518629

区公安分局联系人:张伟             联系电话:80837405

区市场管理局联系人:郑娟           联系电话:84914767

 

附件:1.淮阴区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员

 

附件1

 

淮阴区打击欺诈骗取医疗保障基金

专项行动领导小组成员

组  长: 常金林   区人社局党委书记、局长

              区社保中心主任

副组长: 杜希淮   区人社局党委委员、副局长

张曙光   区卫生和计划生育委员会副主任

张淮扬   区公安分局党委委员、治安大队大队长

钱生祥   区市场监督管理局党组成员、副局长

领导小组办公室

主任:陈  涛  区人社局社会保险基金管理中心副主任

成员:陈洪飞  区卫生计生委医政医管处处长

 戴同宝  区公安分局治安大队副大队长

鲍佳宏  区市场监督管理局  药品医疗器械监管科科长

黄俊洋  区人社局社会保险基金管理中心  财务与审计科科长



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