2024年5月20日下午4时左右，位于淮阴区马头镇淮阴区凌桥卫生院（老院区）院内，一人在拆除屋顶彩钢瓦时，因防护不到位，从房顶跌落受伤。后经抢救无效死亡。

为查明事故原因，确定事故性质，分清事故责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，区政府成立了事故调查组，由区应急管理局牵头，区有关部门参加，对该起事故进行调查。因该事故为举报核查，无事故现场，经多方取证，基本查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.淮安市淮阴区凌桥卫生院（以下简称“凌桥卫生院”）。法定代表人：干*政，统一社会信用代码：12320821****108251，淮阴区卫健委下属事业单位。单位地址：淮安市淮阴区马头镇凌桥街兴凌路1号。宗旨和业务范围：为人民身体健康提供医疗护理、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务；常见病多发病诊疗及部分疾病的护理康复服务；院前急救、巡回医疗、疑难病症转诊、卫生防疫、传染病预防、疫情监测报告、计划免疫、慢性非传染性疾病、婚期保健、妇女保健、儿童保健、老年保健、健康知识咨询指导与宣传；健康促进、乡村医生业务培训、计划生育技术服务与咨询指导；医养结合、养老服务、培训；协助开展突发公共卫生事件的应急调查和处置。

2.淮安市淮阴区袁集乡绍龙废品收购站（以下简称“绍龙废品收购站”）。统一社会信用代码：320804****57547；经营者：张**；类型：个体工商户；注册日期：2008年9月9日；经营场所：淮安市淮阴区袁集乡草庙村东庄组；经营范围：民用生活废品回收。

双方关系：因老院区闲置停用三年，车棚年久失修，存在安全隐患，凌桥卫生院安排张**对老院区内车棚进行拆除。双方约定，拆掉的废旧物品由张**拉走，抵扣拆除费用。据此，可以认定，凌桥卫生院将拆除作业发包给绍龙废品收购站。

（二）事故发生经过

2024年5月15日夜间，凌桥卫生院老院区部分车棚顶彩钢瓦被大风掀翻，后经凌桥卫生院副院长蒋*军现场检查发现，老院区内的车棚因年久失修存在安全隐患。为消除隐患，凌桥卫生院安排张**对老院区内车棚进行拆除。2024年5月20日上午8时左右，张**前往凌桥卫生院老院区进行拆除工作，并当场联系其子张*景前来帮忙。下午4时左右，张*景发现张**呈蜷缩状躺在凌桥卫生院老院区院内由南向北第二排西山头彩钢瓦房内，此时，该房顶部靠北少许彩钢瓦缺失，房顶呈部分镂空状态。根据调查及公安现场技术勘察信息，张**符合高处坠落致伤情况。

（三）应急救援情况。下午4时36分，张*景将其父送至凌桥卫生院急救，4时46分，张**被120转运至淮安市第一人民医院抢救，因伤重不治，于当晚8时左右死亡。至此应急响应结束。

（四）死者及事故中涉及的相关人员

1.死者：张**，男，身份证号码：3208211961******17，农民，生前为淮安市淮阴区袁集乡绍龙废品收购站负责人。

2.干*政，身份证号码：3208211979******17，为凌桥卫生院院长，负责全面工作。

3.蒋*军，男，身份证号码：3208211968******13，为凌桥卫生院副院长，负责基本公共卫生、安全生产、后勤、信访稳定等工作。

4.吴*峰，男，身份证号码：3208211977******19，为凌桥卫生院职工，负责后勤。

5.张*景，男，身份证号码：3208211985******10，为张**之子，事故当天，参与凌桥卫生院老院区清理拆除工作。

二、事故报告情况

凌桥卫生院在发现事故发生后，及时报警，向主管部门区卫健委进行了报告，并自行研判认为事故为非生产安全事故。区卫健委接报后，及时作出指导安排，要求凌桥卫生院要安抚家属情绪，避免事态扩散；要研判事故性质，如是安全事故立即上报；要注意合理合法合规处理事件，不能违反程序。

马头镇人民政府在2024年5月21日得知事故信息后，要求凌桥卫生院积极研判事件性质，做好合理合规处置。

2024年6月6日，区应急管理局接市应急管理局核查事故的通知，立即安排有关人员到马头镇及凌桥卫生院核实情况。经核实，上述事故属实。

三、事故现场勘验情况

（一）事故位置（见下图，现场勘验）

事故发生在淮阴区凌桥卫生院老院区院内由南向北第二排西侧彩钢瓦房内。如上图所示（4号房子）。

（二）事发地点

事发现场如下图所示。(房屋主建筑高度为2.5米，彩钢瓦距地面最高处为2.87米）

四、管理情况

（一） 作业现场不具备安全生产条件。根据调查，绍龙废品收购站实际经营者张**作业过程中，存在使用氧气热切割作业和登高拆除作业行为。经核查，其无焊接和热切割特种作业资格，无高处拆除作业资格，且未采取有效安全防护措施，无法保证作业现场安全。张**违法承接凌桥卫生院老院区构筑物（车棚）清理拆除工作，未对作业风险进行辨识，未按照《江苏省安全生产条例》第二十九条第一款规定，执行危险作业有关管理规定，未及时发现并消除事故隐患。

（二）凌桥卫生院安全监管缺位。2024年3月，区卫健委印发《2024年度淮阴区卫生健康系统安全生产“党政同责、一岗双责”分包责任制实施方案》，对卫健系统加强安全管理，全面落实安全生产责任作出规定。凌桥卫生院未有效落实安全生产各项工作职责，致使发包业务中相关责任人员安全理念不强，安全责任不实。根据调查，凌桥卫生院老院区的管理责任在其本身，其在发现老院区车棚存在安全隐患后，未采取合法合规的手段对隐患进行消除。其将拆除业务发包给不具备资质和安全生产条件的单位，未与承包方签订协议，未明确清理拆除具体事项，未审核相关作业资格，未审查承包方作业条件，未书面告知现场作业基本情况及安全生产要求，未确保承包方有效落实作业安全措施。拆除业务“一包了之”，清理拆除作业过程中，凌桥卫生院相关责任人未能有效履行现场协调管理职责，未加强安全监督检查，发现并制止违章行为。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析。拆除作业人员张**（死者）安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施的情况下，违章作业，攀爬至4号彩钢瓦房顶，失稳跌落致伤，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1. 绍龙废品收购站经营者张**未落实从业人员安全责任。作为凌桥卫生院老院区构筑物（彩钢瓦棚）拆除清理工作的承接者，绍龙废品收购站是独立生产经营主体，其从业人员张**有法定义务落实自身安全责任。根据调查和核查，张**未经安全生产教育培训，不具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和能力，无高处作业资质。在作业中，其未配备和使用劳动防护用品，对于登高拆除作业的常识安全风险认知不足，未采取措施消除自身事故隐患。

2.凌桥卫生院：对凌桥卫生院老院区构筑物（彩钢瓦棚）拆除清理工作安全管理不到位。

体现在：（1）未与绍龙废品收购站签订安全管理协议，明确落实危险作业有关规定；（2）未审查张**是否具备相关作业资格；（3）未对现场作业人员张**及张*景的行为进行有效安全管理。依据《江苏省安全生产条例》第二十九条规定，构筑物拆除作业属于危险作业。拆除作业期间，凌桥卫生院对拆除作业现场的监督管理存在漏洞，未确保专人现场全程安全协调管理，加强监督检查。未对其超范围的清理拆除行为及时发现并制止。事故调查证实，张**清理拆除当天，凌桥卫生院视同默许其清理拆除老院区院内的其他废品，致使张**一并拆除4号彩钢瓦房顶的行为发生。

六、事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条、第四十四条第二款规定，经调查认定，该事故是致一人死亡的高处坠落一般生产安全事故。

七、事故责任认定及处理意见

（一）绍龙废品收购站（实际经营者张**）：不具备安全生产条件，违法承接构筑物拆除作业业务。张**安全意识淡薄，不具备特种作业资格，违章作业，未采取措施消除事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十七条、第四十一条第二款、第五十七条，违反《江苏省安全生产条例》第二十九条第一款第（一）、（二）、（三）、（四）项，违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（原国家安监总局令第30号令）第五条之规定，对该高处坠落事故发生负有直接和主要责任。因张**在事故中已死亡，建议不再追究责任。

（二）凌桥卫生院：作为独立的法人单位，是落实安全生产主体责任的独立基层组织。根据调查，2024年3月，区卫健委依据《安全生产法》《江苏省安全生产条例》规定，制定《2024年度淮阴区卫生健康系统安全生产“党政同责、一岗双责”分包责任制实施方案》，凌桥卫生院未依法依规有效落实本单位全员安全生产岗位职责，未有效实施安全生产规章制度，相关人员安全理念不强，岗位责任执行不力。贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省安全生产条例》及区委区政府、行业主管部门等有关安全生产政策法规和要求不到位。对处置法定职责事务依法办事把握不准，要求不高，发包事项中的监管责任缺位。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、《江苏省安全生产条例》第二十九条第二款、第三十条第一款（一）、（二）、（四）项，建议由区卫健委依据有关规定对其处理。

（三）区卫健委：区卫健委接报后，及时作出指导安排，要求凌桥卫生院依法依规处理，妥善做好事故善后。凌桥卫生院于事故发生次日，与死者家属达成善后共识，并及时向区卫健委作了报告。区卫健委按程序将善后的慰问金、丧葬费予以批转拨付。综合以上情况，区卫健委在事故接报后，能主动担当作为，指导凌桥卫生院积极应对处置，事故善后工作得以快速有效处理。但是，在研判事故性质，及时准确报告事故方面政策掌握不准，定性有误，认为凌桥卫生院老院区已停用关闭，且依凌桥卫生院排查报告情况，判定死者的行为属私自偷拆行为，未对事故进行详实核查，依法严谨研判。另，卫健委对凌桥卫生院老旧院区安全管理存在漏洞失察。建议区纪委监委对区卫健委领导班子政策掌握失误行为进行集体提醒谈话，并由区卫健委向区政府作书面检讨。

（四）马头镇人民政府：马头镇作为属地人民政府，在接到事故信息后，应当及时核查详情，研判事故性质，并向区政府报告事故情况。但根据区政府有关规定，凌桥卫生院属区卫健委下属事业单位，其安全监管职责主要由行业部门负责，建议由区安委办对马头镇人民政府实施警示提醒。

（五）干*政：凌桥卫生院的法定代表人、主要负责人，安全生产第一责任人。对凌桥卫生院未有效落实本单位全员安全生产岗位职责负有领导责任，致使老院区拆除现场监管人员履职责任缺位。调查发现，其未有效督促检查本单位安全生产工作，未审查拆除协议的签订，未督促检查相关责任人落实拆除事项安全管理要求，未有效实施本单位安全管理制度。调查证实，干*政对事故研判有误，其履行卫健系统安全生产“党政同责、一岗双责”责任制不到位，未正确履行主要负责人安全管理职责，建议由区纪委监委进行调查处理。

（六）蒋*军：凌桥卫生院副院长，负责基本公共卫生、安全生产、后勤等工作，也是此次拆除工作的具体分管人员。其未有效履行安全监督管理的职责，体现在：未组织开展拆除事项风险评估，未督促检查拆除现场落实安全管理措施。作为凌桥卫生院安全生产分管人，也是本次清理拆除工作直接负责人，其未落实拆除协议的签订，未审查承包人作业资质、条件，未向承包人书面告知拆除现场基本情况、安全生产要求，未有效执行本单位规章制度，未有效督促相关岗位人员履行岗位职责，对现场监管人员岗位责任缺失失察，履行卫健系统安全生产“党政同责、一岗双责”责任制不到位，建议由区纪委监委进行调查处理。

（七）吴*峰：凌桥卫生院职工，为临时人员。从事后勤工作，是老院区拆除工作现场监管人员。其未有效履行现场安全监督管理的职责，体现在：未审查承包人作业资质、条件；未确认作业现场是否符合安全作业要求；未确保安全防范措施和现场应急处置措施的落实；未监督劳动防护用品的配备和使用；未对承包人违反约定事项进行管理和制止，默许承包人处理老院区其他清理拆除事项；未能及时发现并制止违章作业行为。其落实安全生产岗位职责缺位，建议由区卫健委进一步处理。

八、事故防范措施建议

1.凌桥卫生院：强化安全生产主体责任。要深刻吸取本次事故教训，严格落实各项规章制度，特别是涉及危险作业、外包作业，要严格审核作业资质、条件，加强统一协调管理；要加强全员岗位安全责任的监督考核，落实“一岗双责”要求，确保制度真正落地落实；要加强《安全生产法》《江苏省安全生产条例》及区委区政府安全生产工作有关要求的贯彻落实，对本单位安全管理体系认真反思，举一反三，全面开展风险评估和排查整治，依法落实管控措施。

2.区卫健委：对全区卫生健康单位进行一次排查，以案为鉴，针对性解决安全隐患；加强行业监管，规范全系统项目发包事项管理，依法落实各项政策要求；落实细化安全监管机构职责，推进综合协调和监督检查，强化机构责任职责；突出抓好“党政同责、一岗双责”要求，严格落实安全生产“责任化”目标，切实加强对各单位安全监管和工作指导，强化考核及责任追究。

3.马头镇人民政府：督促各条线落实“分级负责、分片包干”要求，按照“谁主管、谁负责”和“三管三必须”原则，突出抓手，进一步加强属地综合监管和条线具体负责的安全监管网格机制，强化对辖区有关单位的安全监管。

附件：相关法律条款

 淮阴马头镇淮安市淮阴区凌桥卫生院

“5·20”一般高处坠落事故调查组

                               2024年7月23日

附件

相关法律条款

《中华人民共和国安全生产法》第二十条生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第四十四条第二款：国家机关、事业单位、人民团体发生的事故的报告和调查处理，参照本条例的规定执行。

《江苏省安全生产条例》第二十九条第一款第（一）、（二）、（三）、（四）项：生产经营单位进行爆破、吊装、高处作业、有限（受限）空间作业、临近油气输送管道作业、临近高压输电线路作业、建筑物和构筑物拆除、大型检修以及涉及危险物品的场所动火和临时用电等危险作业，应当执行有关危险作业管理制度，并遵守下列规定：（一）对作业安全风险进行评估，确认现场作业条件符合安全作业要求；（二）根据安全风险明确安全防范措施和现场应急处置措施；（三）确认作业人员的上岗资格以及劳动防护用品的配备、使用符合安全作业要求；（四）配备相应的安全设施和应急救援器材，设置作业现场的安全区域，确定专人现场统一指挥和监督；

《江苏省安全生产条例》第二十九条第二款：生产经营单位委托其他单位进行危险作业的，应当在作业前与受托方签订安全生产管理协议，明确并落实前款规定，对受托方安全生产工作统一协调、管理，并加强监督检查。生产经营单位不得将危险作业委托给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

《江苏省安全生产条例》第三十条第一款（一）、（二）、（四）项：生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租的，应当履行下列安全生产职责：（一）签订专门的安全生产管理协议，或者在承包、租赁合同中明确各自安全生产职责；（二）向承包方、承租方书面告知发包项目、出租场所以及相关设备的基本情况、安全生产要求；（四）对承包方、承租方进行安全生产检查，并如实记录检查情况，发现安全生产问题的，及时督促整改；发现安全生产违法行为的，及时向负有安全生产监督管理职责的部门报告。

《中华人民共和国安全生产法释义》法律适用的主体范围。依照《中华人民共和国安全生产法》第二条规定，本法适用的主体范围，是在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位，是指一切合法或者非法从事生产经营活动的企业、事业单位和个体经济组织以及其他组织。包括国有企业事业单位、集体所有制的企业事业单位、股份制企业、中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、合伙企业、个人独资企业等，不论其性质如何、规模大小，只要是中华人民共和国领域内从事生产经营活动，都应遵守本法的各项规定。