一、重点工作开展情况

（一）推动全民参保应保尽保。截至6月底，淮阴区2024年基本医保参保75.34万人，其中居民医保64.83万人（困难人群参保率100%），职工医保10.51万人，生育保险参保7.4万人。

（二）强化医保基金运行管理。一是2023淮阴区2023年职工医保参保10.08万人，居民医保参保66.17万人，全口径清算支付率77.81%，非DIP项目清算支付率97.87%，市内定点机构住院DIP项目清算支付率71.44%。二是20242024年1-6月，职工医保预支付率96.65%，居民医保基金使用率68.91%，预支付率65.48%。为应对居民医保基金赤字局面，今年6月，淮阴区顺利出台2024年城乡居民医保基金总额控制方案，引导各医疗机构合理收治患者，严格控制医疗费用的不合理增长，提高基金清算支付率。

（三）持续优化医保公共服务。一是全力推动医保领域“高效办成一件事”。“一老一小”信息共享联办，资助参保免申即享，企业开办方便快捷，上半年办理新生儿参保登记498人，生育费用报销844人，累计医疗救助12.75万人次。二是巩固提升基层医保公共服务。累计建成“15分钟医保服务圈”省级示范站6个，市级示范站7个，村（社区）医保服务点259个，建设覆盖率和常态运行覆盖率均达100%。三是不断完善异地就医服务管理。截至6月底，淮阴区300家定点零售药店、50家定点医疗机构实现异地联网直接结算全覆盖，异地就医省内门诊直接结算率97.17%，省内住院直接结算率94.29%，跨省门诊直接结算率99.08%，跨省住院直接结算率92.72%。

（四）健全完善多层次医保体系。一是巩固拓展医保脱贫攻坚成果。全额资助全区9类人群参保8.89万人，共计3735.27万元。上半年医疗救助12.8万人次，救助金额3489.35万元。二是全面推进长期护理保险。截至6月底，淮阴区内定点医护机构共12家；共受理失能人员评估申请274份，其中207人符合重度失能标准并公示，156名失能人员正享受护理服务。三是深化职工医保门诊共济保障机制改革。全区275家定点医药机构纳入职工门诊统筹定点单位，职工门诊统筹基金支付比例达60%以上，上半年使用门诊共济统筹基金1554.99万元。

（五）大力推动基金常态化监管。一是开展自查自纠。组织辖区内45家医疗机构对2023年全年的医保结算数据开展自查自纠，共上报自查违规金35.54万元。二是开展抽查复查。在自查自纠基础上，对8家定点医疗机构开展抽查复查，已立案调查处理4家，初步调查涉及98项问题，违规金额约61万元。三是开展专项稽核。开展养老服务领域专项稽核，共涉及金额2.71万元。开展“2019-2023年特困群体住院病案”专项稽核，涉及违规金额2.84万元，并处扣款5.52万元。截至6月底，累计现场检查定点医药机构369家次，现场检查覆盖率100%，追回医保基金129.53万元。

（六）全面深化药品耗材招采改革。上半年组织区内26家公立医疗机构参加国家、省药品（医用耗材）采购9批次，总采购金额合计899.06万元。全区二级以上医疗机构药品网采率99%以上，医用耗材网采率95%以上。按市纪委、市医保局部署要求，召开全区公立医疗机构座谈会，各医疗机构对10个拟调价检测检验项目均无异议。预计年度惠民金额达341.87万元。

（七）加强信息化标准化建设。一是积极配合开展信息编码维护。目前赋码定点医疗机构255家，医保医师信息2494条，医保护士信息2487条，医保药学人员信息126条，医保技术人员信息128条；定点零售药店300家，药师信息357条。二是积极推进医保电子凭证结算。积极拓展医保码服务场景和功能，截至6月底，全区定点医疗机构结算率达42.11%，全区315家定点医药机构铺设刷脸设备达536台。

二、下半年工作计划

（一）推动全民参保应保尽保。深入实施全民参保计划，持续优化参保结构，推进新业态从业人员参加职工医保。

（二）全面推进长期护理保险。稳步实施长期护理保险政策，丰富宣传形式，全面落实失能评估管理办法，强化对评估机构、护理机构及居家护理服务监管稽核，持续提升服务管理水平。

（三）持续优化医保公共服务。巩固提升医保服务站点建设成果和运行质效，持续完善异地就医结算，保持定点医药机构异地联网直接结算全覆盖，积极拓展门诊慢特病跨省直接结算服务。

（四）稳妥推进2024年住院基金使用管控方案。以门特管理为重点，严格把握待遇享受标准。建立基金运行通报及预警机制，加大查处力度，确保医保基金安全可控、平稳运行。

（五）压紧压实医保基金常态化监管责任。聚焦重点领域、重点药品耗材等，常态化开展监督检查，进一步完善监管规则、规范操作流程，落实落细智能监管审核系统应用的各项工作。