一、自查自纠抽查复查

（一）检查依据

2025年全市医保基金监管重点工作、医保基金管理突出问题专项整治工作方案。

（二）检查主体

淮安市淮阴区医疗保障局、淮安市淮阴区社会医疗保险基金管理中心

（三）检查对象

全区49家医疗机构中抽取自查自纠成效不明显的5家定点医疗机构作为检查对象；

全区285家零售药店中抽取自查自纠成效不明显的30家定点零售药店作为检查对象；

（四）检查时限

每家医药机构1-2天（视检查情况而定）。

（五）检查方式

现场检查。

（六）检查人数

2-8人（所有参加检查人员人数）。

（七）检查内容（事项）

2023-2024年期间医保基金使用和管理情况，结合医药机构自查自纠开展情况对医疗机构开展检查。

二、“双随机、一公开”检查

（一）检查依据

国家、省、市2025年医保基金监管重点工作

（二）检查主体

淮安市淮阴区医疗保障局

（三）检查对象

全市定点医药机构中抽取8家定点医疗机构和60家定点零售药店进行检查。

（四）检查时限

每家医药机构1-2天（视检查情况而定）。

（五）检查方式

现场检查。

（六）检查人数

2-8人（所有参加检查人员人数）。

（七）检查内容（事项）

聚焦定点医疗机构虚假住院、虚假诊疗、过度诊疗，定点零售药店空刷套刷医保卡、倒卖回流药、伪造处方、串换医保药品，参保人参与或协助欺诈骗保，以及门诊统筹、异地就医、处方流转中的违法违规使用医保基金行为。

三、“双随机、一公开”跨部门联合监管

（一）检查任务

对定点医疗机构联合检查和药品零售企业联合抽查。

（二）检查主体

区医保局、区市场监管局

（三）检查对象

全市5家定点医疗机构和1家药店药房。

（四）检查事项

对医疗保障基金使用的行政检查；

对药品零售企业的行政检查。

（五）检查时限

每家医药机构1天（视检查情况而定）。

（六）检查方式

现场检查。

（七）检查人数

4-8人（所有参加检查人员人数）。

四、稽核检查

（一）检查依据

《江苏省医疗保障基金核查经办规程（试行）》

（二）检查主体

淮安市淮阴区社会医疗保险基金管理中心

（三）检查对象

全区49家医疗机构；

全区285家零售药店；

（四）检查时限

视检查情况而定

（五）检查方式

现场检查与非现场检查。

（六）检查人数

2-8人（所有参加检查人员人数）。

（七）检查内容（事项）

1.定点医药机构履行医疗保障服务协议、落实医疗保障 政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况；

2.定点医药机构使用医疗保障基金的数据和资料，包括 医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等；

3.定点医药机构向经办机构申报支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等费用情况；

4.参保人员享受医疗保障待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况；

5.定点医药机构及其工作人员履行医疗保障服务协议的其他情况。