2024年5月20日下午4时左右，位于淮阴区马头镇的淮阴区某卫生院（老院区）院内，一人在拆除屋顶彩钢瓦时，因防护不到位，发生一起高处坠落事故，造成其死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，经调查认定，该事故是一起因高处坠落导致1人死亡的一般生产安全责任事故。根据有关要求，区安委办组织对该事故调查处理情况进行评估，本次事故评估主要采取资料审查、查阅文件、函询等方式开展。

一、事故基本情况

1.涉事项目情况：因某卫生院老院区闲置停用三年，车棚年久失修，存在安全隐患，2024年5月20日，该卫生院将拆除作业发包给某废品收购站，由张某对老院区内车棚进行拆除。

2.事故经过：2024年5月20日上午8时左右，张某前往某卫生院老院区进行车棚顶彩钢瓦拆除，并当场联系其子前来帮忙。下午4时左右，张某在拆除屋顶彩钢瓦时，因防护不到位，从房顶跌落受伤，后经抢救无效死亡。

二、事故信息报告、统计情况

事故发生后，张某之子将其父送至某卫生院急救，4时46分，张某被120转运至淮安市第一人民医院抢救，因伤重不治，于当晚8时左右死亡。某卫生院在发现事故发生后，及时报警，向主管部门区卫健委做了报告，并研判该事故为非生产安全事故。区卫健委接报后，及时作出指导安排，要求某卫生院注意合理合法合规处理事件，不能违反程序，要研判事故性质，如是生产安全事故立即上报。马头镇人民政府在2024年5月21日得知事故信息后，要求某卫生院积极研判事件性质，做好合理合规处置。

2024年6月6日，区应急管理局接市应急管理局核查事故的通知，经核查，情况属实。根据核查情况，区政府及时成立事故调查组开展调查。

三、事故原因分析情况

事故调查组详细还原事故发生过程，对事故的直接原因、间接原因进行了分析归纳。

经分析，事故的直接原因：拆除作业人员张某（死者）安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施的情况下，违章作业，攀爬至4号彩钢瓦房顶，失稳跌落致伤，是事故发生的直接原因。

事故的间接原因：1.某废品收购站是独立生产经营主体，其经营者张某未落实从业人员安全责任，体现在：张某未经安全生产教育培训，不具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和能力，无高处作业资质，作业中未配备和使用劳动防护用品，未采取措施消除自身事故隐患。

2.某卫生院：对某卫生院老院区构筑物（彩钢瓦棚）拆除清理工作安全管理不到位。体现在：（1）未与某废品收购站签订安全管理协议，明确落实危险作业有关规定；（2）未审查张某是否具备相关作业资格；（3）未对现场作业人员张某及张某之子的行为进行有效安全管理。

四、事故责任追究情况

事故调查报告经区政府批复，对有关单位和人员提出的责任追究建议均得到落实和推进。

党政纪处分：对某卫生院的法定代表人、主要负责人干某给予警告处分；区纪委拟对某卫生院副院长蒋某进行追责；对某卫生院职工吴某作出以下处理决定：通报批评，书面检讨，扣除2个月绩效及取消年度评优评先。

其他问题落实情况：区卫健委已向区政府作书面检讨，区安委办已对马头镇人民政府实施警示提醒。

五、事故防范、整改措施是否落实

某卫生院：某卫生院建立健全并落实安全生产责任制，明确各项规章制度，认真学习习近平总书记安全生产重要论述，开展安全生产消防知识培训及演练，定期巡查安全生产工作，及时自查自纠。

区卫健委：区卫健委及时组织开展全区卫生健康领域安全生产事故警示教育大会，会上强调要做好安全生产工作，加强安全生产责任制落实，规范全系统项目发包事项管理，要求行业领域开展风险隐患自查自纠，切实提升安全生产水平。

马头镇人民政府：马头镇对辖区内中小学及卫生院发出安全生产提醒函，并对有关行业企业进行了安全生产检查，发现问题及时责令企业整改，并按时复查，确保达到整改要求。按月组织开展安全生产工作会议，邀请消防部门开展消防安全专题培训。

事故报告中要求的安全防范措施基本落实到位。

六、评估结论

经综合评估，淮阴马头镇淮安市淮阴区某卫生院“5·20”一般高处坠落事故的报告、调查处理及责任追究、事故整改等符合有关法规规定，达到事故调查处理的效果。

淮安市淮阴区安全生产和防灾减灾救灾委员会办公室

2025年4月27日