医疗保障
《淮安市长期护理保险定点护理机构管理办法（试行）》政策解读
一、起草背景
为稳妥推进淮安市长期护理保险（以下简称长护险）工作，加强长护险定点护理机构管理，规范长护险定点护理机构护理行为，根据《市政府关于印发淮安市长期护理保险实施方案的通知》（淮政规〔2023〕2号）及《关于印发〈淮安市长期护理保险实施细则（试行）〉的通知》（淮医保发〔2023〕33号）等规定，制定《淮安市长期护理保险定点护理机构管理办法（试行）》。
二、政策依据
1.《市政府关于印发淮安市长期护理保险实施方案的通知》（淮政规〔2023〕2号）；
2.《关于印发〈淮安市长期护理保险实施细则（试行）〉的通知》（淮医保发〔2023〕33号）。
三、主要内容
长期护理保险（以下简称“长护险”）定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”），是指依法成立具有法人资质，能够开展长护险服务，经医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）评估，符合定点护理机构条件和要求，纳入定点协议管理的医疗机构、养老服务机构、残疾人托养康复机构，以及能够提供居家护理服务的其他服务机构。
（一）准入条件
1.基本条件
本市范围内依法成立的具备从事长期护理服务资质的医疗机构，养老服务机构，残疾人托养康复机构，以及能够提供居家护理服务的其他服务机构；取得有效的《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》或《事业单位法人证书》等护理服务资质证明材料；财务管理制度健全，会计账簿及财务报表、服务设施设置等符合国家相关规定。具有其他符合长护险要求的相关制度，包含但不限于人员管理制度、技能培训制度、费用结算制度等；申请定点的地址、护理服务等内容与所持证照一致；人员配备符合行业规范，从业人员具备护理服务专业知识和能力；服务人员依法签订劳动（劳务）合同，且劳动（劳务）合同在有效期内，依法参加社会保险，及时足额缴纳社会保险费；明确长护险管理部门、长护险工作负责人，配备专（兼）职管理人员，建立健全与长护险服务相适应的内部管理制度，落实长护险政策宣传、护理服务质量管理工作；机构成立时间不少于3个月；提出申请前6个月内（开业不足6个月的从开业至申请之月）未受到相关管理部门行政处罚。
2.其他条件
医疗机构：二级及以下医保定点康复、护理等医疗机构；
取得基本医疗保险定点资格；机构内部设置独立的长护险服务区域和相应的设备、设施和器材等，护理区床位不少于10张；专职护理服务从业人员与护理床位之比不低于1：5。
养老服务机构、残疾人托养机构：具备一定的医疗护理服务条件。养老服务机构、残疾人托养机构应当就近与至少1家定点医院、社区卫生服务中心或护理院签订医疗服务合作协议；为入住机构的参保失能人员独立设置护理区域及护理床位。
能够提供居家上门护理服务的其他服务机构：有固定的经营活动场所，面积不低于150平方米，设有办公室，财务室、会议室，培训室、档案室等，有连接护理服务监管信息系统的设备和固定电话服务专线；专职护理服务从业人员不低于10名；营业执照经营范围或业务范围须有居家养老、护理服务内容；护理人员需持经人社部门备案的职业技能等级认定机构颁发的护理员技能等级证书；有专人负责护理服务人员的培训工作。
（二）评估流程
护理机构定点评估工作应坚持公开、公平、公正原则，由经办机构组织，参照基本医疗保险医药机构定点流程，通过自愿申请、现场验收、社会公示、协商签约等流程进行。
申请成为定点护理机构应如实提供以下资料，并对其提供资料的真实性负责：一是长护险定点护理机构申请表。二是下列材料的正本或副本原件及复印件：医疗机构提供《营业执照》、《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》及《医疗机构执业许可证》；养老服务机构，残疾人托养康复机构提供《营业执照》或《养老机构设立许可证》、《民办非企业单位登记证书》；提供居家护理服务的其他服务机构提供相关行政部门颁发的护理服务资质证明材料；申请长护险定点护理机构提供护理服务区域设置示意图、护理区床位张数证明；人社部门备案的职业技能等级认定机构颁发的护理员技能等级证书、医疗卫生专业技术人员职称及注册证明；内部管理规章制度目录、服务设施设备清单及护理服务项目收费价格清单；其他规定的材料。
（三）协议管理
经办机构对公示没有异议的申请机构进行业务培训、协商谈判，双方签订服务协议，服务协议应明确双方的权利、义务和责任。
（四）监督管理
经办机构应当加强对承办机构的工作指导、监督、管理和考核。承办机构应当建立运行分析、日常巡查、投诉举报等管理制度，通过抽查随访、满意度调查等手段，加强对定点护理机构跟踪管理。定点护理机构应开展长期护理保险政策宣传，对本机构提供长护险服务的护理员进行管理，协助入住本机构的参保失能人员办理失能评估申请与待遇享受手续。
医保经办机构对考核中发现的违规违约情况予以暂停服务协议、追回相关费用、解除服务协议等处理，暂停协议期满且整改后合格的，继续签订协议；不合格的，不再续签协议。涉及欺诈骗取长护险基金的，移送医疗保障行政部门处理；构成犯罪的，移交司法部门，依法追究其刑事责任。