2025-10-22 11:12 来源：卫生健康委员会 字号：[大 中 小]
各卫生健康单位：
为进一步做实全区家庭医生签约服务工作，落实国家卫生健康委员会《关于印发提升家庭医生签约服务感受度若干措施的通知》（国卫办基层发〔2025〕21号）要求，进一步深化“六个拓展”，全面提升家庭医生签约服务质量及效果，提高签约群众获得感，推进全区签约服务年度各项目标任务的落实，结合我区实际，特制定2025年全区家庭医生签约服务工作实施方案。
一、提高全人群签约服务感受度
（一）提高签约服务可及性便利性
各基层医疗机构应以居民小区或城乡社区为单位公布其家庭医生团队责任区域、联系方式、工作时间和签约途径等相关信息，提高居民签约可及性和便利性。鼓励通过制作电子家庭医生地图等方式，直观展示家庭医生简介、专长和负责片区等信息，稳步扩大签约服务覆盖面。推进“互联网+”签约服务，加强居民健康信息联通。鼓励家庭医生签约一个居民关注一个家庭，探索以家庭为单位开展签约。积极推动服务关系稳定的家庭医生与签约居民签订长期服务协议。
（二）建立完善下沉医生参与签约服务长效机制
淮安市第五人民医院作为紧密型县域医共体牵头医院，其全科医生可直接作为签约主体，以基层医疗卫生机构为平台提供家庭医生签约服务。积极引导市五院、区疾控、区妇幼保健院下沉基层的医生直接提供签约服务，落实和完善各类医疗卫生机构医师参与签约服务的薪酬收入补偿机制，允许其按签约服务协议获取合理报酬。
（三）定期推送健康信息
各基层医疗机构要把每年为签约居民推送不少于12次健康信息纳入服务内容。家庭医生要利用好家庭医生健康知识库等指南规范，根据季节特点、节气变化、疾病流行情况等为签约居民提供个人防护、运动健身、饮食营养等非药物处方和戒烟、限酒、“三减（减油、减盐、减糖）”、科学补碘、健康体重管理等个性化健康指导和健康宣教信息，引导签约居民主动管好个人健康。
（四）做实预约转诊服务
淮安市第五人民医院作为县域医共体牵头医院要有序安排家庭医生转诊居民预约就诊、检查检验及住院等服务，并及时向基层医疗卫生机构推送下转患者信息。市五院、区妇幼保健院和其他二级医院要按一定比例为基层签约居民预留门诊号源和住院床位，明确专家号源数量，方便家庭医生为有需求的签约居民提供便捷转诊服务。
（五）推进社区签约
广泛开展签约服务“进机关、进企业、进社区、进家庭、进养老机构”等活动，基层医疗卫生机构可联合村（居）委公共卫生委员会、机构医务室等，主动走进社区（单位），开展集中签约履约，每年可提供“一场健康知识宣教、一次健康管理咨询、一次中医适宜技术体验、一次食养药膳指导”等服务。支持基层医疗卫生机构在社区设置固定或流动医疗点，鼓励综合医院全科医学科采取巡回服务或设立基层服务站点等多种方式，就近就便为居民提供服务。
二、做实重点人群签约服务
（六）提供便利用药服务
落实基层药品联动管理要求，扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类。建立缺药登记制度，加强基层药品配送供给。顺应签约居民合理用药需求，通过外配处方流转等多种途径，提高用药保障的便利性。支持家庭医生为慢性病签约患者提供4~12周门诊长期处方服务，并做好重点人群的用药监测管理。支持基层医疗卫生机构药师提供居家药学服务，鼓励各地在确保质量和安全的条件下，为签约患者提供药品配送到家服务。
（七）优化健康管理服务
落实国家基本公共卫生服务规范，分层分类做好签约重点人群健康管理服务，进一步促进多病共防共管，对高风险人群适当增加服务频次，保障服务质量。鼓励家庭医生为重点人群出具年度健康评估报告。在知情同意情况下，鼓励支持家庭医生对签约的80岁以上老年人开展上门或面对面随访服务，提供健康评估、用药指导等服务。对失能失智老年人，鼓励通过个性化签约增加服务频次，探索支持签约家庭医生提供长护失能等级评估或照护服务，丰富签约服务内容。
（八）推进重点人群签约
对低收入户，残疾人，留守儿童，孤寡老人，失能不失能等重点人群开展家庭医生签约服务（见附件），应签尽签，并切实履行服务。充分发挥“全专联合”家庭医生作用，由上级下沉专科医生每月对重点人群进行健康状况评估，重点关注慢性病患者的症状、用药、血糖/血压控制情况，老年人的生活自理能力等，提供用药指导、饮食建议、运动干预等个性化健康管理方案。
三、加强居民健康管理和宣传
（九）激励签约居民加强健康管理
逐步向签约居民开放电子健康档案，方便居民查看了解自身健康信息。推广家庭医生签约服务健康行为积分，引导居民主动参与健康教育、健康体检、慢性病管理等服务。积分可用于兑换健康服务项目，包括检查检验服务、中医适宜技术、健康管理工具等。鼓励组织签约居民建立自我健康管理小组，采取线上线下方式提供必要的健康指导服务。通过义诊咨询、健康讲座、新媒体、宣传栏等形式向居民普及健康知识，鼓励将科普与预防诊疗康复等服务有机融合，持续提高居民自我健康管理水平。
（十）加强家庭医生签约服务宣传
各基层医疗机构每年末或年初应集中开展家庭医生签约服务确认工作，有需求的居民全年均可办理签约。每年5月19日“世界家庭医生日”和重阳节等前后开展主题宣传活动，鼓励在各类媒体开展相关政策宣传，组织基层医疗卫生机构开展现场咨询、义诊和签约等活动，加强家庭医生与居民互动。发挥好宣传正面引导促进作用，鼓励各地挖掘和宣传家庭医生服务典型案例，促进家庭医生签约服务高质量发展。
（十一）完善家庭医生签约服务考核机制。各基层医疗卫生机构要按照省市区工作要求，制定严格的内部管理考核工作机制和家庭医生团队签约服务绩效考评方案，服务绩效考评方案以签约服务人数、服务质量、服务效果、居民满意度等为核心的签约服务评价考核指标体系。基层医疗卫生机构对家庭医生团队考评工作每月1次，考核结果与绩效工资、家庭医生签约服务费挂钩。2025年基本公共卫生服务项目经费人均108元，其中5元用于家庭医生签约服务绩效考核，经费70%用于分配给签约的家庭医生，资金拨付明确到签约医生个人，坚持多劳多得、优绩优酬。
附件：淮阴区重点人群家庭医生健康服务包
淮安市淮阴区卫生健康委员会
2025年9月18日
附件：
淮阴区残疾人家庭医生健康服务包 | |||
（单位:元/年） | |||
服务包名称 | 收费标准 | 适用人群 | 打包项目（服务内容） |
基础包 | 免费 | 辖区内所有残疾人 | 基本公共卫生服务： |
基础包+每年为签约对象开展健康状况评估，制定健康计划，开展个人健康知识咨询； 2.每年接受一次专业医师的健康“面对面”指导； 3.开通门诊签约服务绿色通道，可直接联系团队医师预约就诊，联系签约单位住院可优先住院及提供转诊服务； | |||
增值包 | 20元/年 | 辖区内所有残疾人 | 基础包+复核更新档案+1次（血常规、血脂、血糖、尿常规） 1.基本康复服务：为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务，每年提供至少4次“面对面”指导，包括康复指导、心理疏导、健康教育和咨询服务等； 2.每月免费提供2次康复训练室使用，专业医师当面康复指导； 3.中医适宜技术服务：提供中医体质辨识、中医四季养生保健，根据实际选择1次中医适宜技术保健治疗（刮痧、 拔罐、针灸、理疗、牵引任选1项免费做 1 次）。 4.对行动不便、失能失智的残疾人中确有需求的人群，结合实际情况提供送医送药上门服务。 |
精准康复服务包 | 100元/年 | 视力残疾（有康复需求） | 增值包+功能评估（含运动功能、认知能力、日常生活、社会适应能力等）； 康复训练，包括定向技能及行走训练、社会适应能力训练等，每月不少于1次，每次30分钟。 |
100元/年 | 肢体残疾（有康复需求） | 增值包+功能评估（含运动功能、认知能力、日常生活、社会参与能力等）； 康复治疗及训练，包括运动疗法、作业疗法、肢体综合训练、认知训练等，每月训练不少于1次，每次30分钟。 | |
100元/年 | 智力残疾（有康复需求） | 增值包+功能评估（含认知、生活自理和社会适应能力等）； 康复训练，包括认知、生活自理、职业康复训练和社会适应能力训练等，每月不少于1次，每次不少于30分钟。 | |
100元/年 | 精神残疾（有康复需求） | 增值包+功能评估（含生活自理、社会交往、体能等）； 作业疗法训练，包括日常生活活动（ADL）训练、家务活动训练等，每月不少于1次， 每次训练不少于30分钟。 | |
注：1.所有签约的对象首诊定点是与之签署协议的单位； | |||
淮阴区留守儿童家庭医生健康服务包 | ||||
（单位:元/年） | ||||
服务包名称 | 收费标准 | 适用人群 | 打包项目（服务内容） | |
基础包 | 免费 | 辖区内所有留守儿童 | 基本公共卫生服务： | |
基础包+每年为签约对象开展健康状况评估，制定健康计划，开展个人健康知识咨询； 2.每年接受一次专业医师的儿童健康“面对面”指导； 3.开通门诊签约服务绿色通道，可直接联系团队医师预约就诊，联系签约单位住院可优先住院及提供转诊服务 | ||||
增值包 | 30元/年 | 辖区内所有留守儿童 | 基础包+复核更新档案+1次（血常规、尿常规） 1.每年接受至少4次专业医师的儿童健康“面对面”指导； 2.中医适宜技术服务：为儿童家长进行中医饮食调养指导、起居活动指导服务，12月龄开展中医摩腹、捏脊，18月龄开展按揉迎香穴、足三里穴，30月龄开展按揉四神聪穴各 5 次以上，并传授给家长； 3.儿童心理行为干预：针对多动、自闭倾向、社交障碍等问题的早期识别与干预建议； 4.儿童营养健康管理：每年进行营养评估，提供膳食个性化指导、运动指导，对发现的维生素D缺乏性佝偻病、营养性缺铁性贫血、营养不良、超重、肥胖等进行登记管理，其中部分疾病按相应要求做专案管理，必要时转诊； 5.儿童牙齿健康评估：提供口腔卫生健康教育，3-6岁儿童氟导入防龋齿1次，适龄儿童提供窝沟封闭（注：由淮安市口腔医院免费提供，各签约单位负责签约）； 6..免费提供一次超声骨密度检测，微量元素、血清生长激素测定、黄疸筛查等可享5折优惠(各签约单位可以根据各单位情况开展项目，通过检测结果，了解、干预儿童健康状况)。
| |
注：1.所有签约的对象首诊定点是与之签署协议的单位； | ||||
淮阴区老年人家庭医生健康服务包 | ||||
（单位:元/年） | ||||
服务包名称 | 收费标准 | 适用人群 | 打包项目（服务内容） | |
基础包 | 免费 | 辖区内65岁以上老年人 | 基本公共卫生服务： | |
基础包+每年为签约对象开展健康状况评估，制定健康计划，开展个人健康知识咨询； 2.每年接受一次专业医师的健康“面对面”指导； 3.开通门诊签约服务绿色通道，可直接联系团队医师预约就诊，联系签约单位住院可优先住院及提供转诊服务
| ||||
增值包 | 100元/年 | 辖区内65-80岁老年人 | 基础包+复核更新档案+1次（血常规、尿常规、泌尿系统彩超） 2.每年接受至少4次专业医师的健康“面对面”指导； 3、营养健康管理：每年进行营养评估，提供膳食个性化指导、运动指导； 4.健康状况调查和指导：家庭常备药物储存和安全用药指导； 5.中医适宜技术服务：提供中医体质辨识、中医四季养生保健，根据实际选择一次中医适宜技术保健治疗（刮痧、 拔罐、针灸、理疗、牵引任选1项免费做1次）； 6.对行动不便、失能失智的老年人中确有需求的人群，结合实际情况提供送医送药上门服务； 7.免费提供一次骨密度筛查、眼底筛查、肺功能筛查，幽门螺旋杆菌筛查、胃肠镜筛查可享5折优惠（注：不含麻醉、药品、耗材等费用；65岁以上老年人体检外其他筛查：达到早发现、早干预、早治疗，提高生活质量）。 | |
个性化服务包 | 200元/年 | 辖区内80岁以上老年人 | 增值包+复核更新档案+1次（血脂、颈动脉彩超、心电图） 2.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者，会同时开展相应的慢性病患者健康管理。对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，指导治疗或转诊。 3.提供老年跌倒风险评估1次/年和指导，老年人生活能力评价1次/年， 4.在我院门诊中医科开具的中药减免代煎药自费部分（每年15剂），根据实际选择3次中医适宜技术保健治疗（刮痧、拔罐、针灸、理疗、牵引任选3项免费做1次）。 5.提供医保政策及急救知识指导。 | |
注：1.所有签约的对象首诊定点是与之签署协议的单位； | ||||