《淮安市长期护理保险实施细则》政策解读

《淮安市长期护理保险实施细则》政策解读

一、《实施细则》起草背景是什么？

我市已步入老龄化社会，具有人口规模大、发展迅速、人口高龄化等特点，老年群体护理服务方面的需求压力越来越大，负担日益沉重。探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。2023年8月，印发《市政府关于印发淮安市长期护理保险实施方案的通知》（淮政规〔2023〕2号），标志着我市长期护理保险制度即将进入实施阶段。

二、参保范围是什么？

制度建立初期，全市职工基本医疗保险参保人员先行参加长期护理保险。随着制度的建立完善，逐步扩展到城乡居民基本医疗保险参保人员。

三、筹资标准是多少？

通过个人缴费、政府财政补助和基本医疗保险统筹基金划入等途径按年度筹集，职工医保参保人员筹资标准为每人每年80元，其中个人缴费10元、财政补助10元、医保统筹基金划拨60元。2023年职工医保个人缴费部分免于缴纳、财政补助部分免于补助，医保基金每人划拨60元。职工医保参保人员个人缴费部分，每年1月份由经办机构从职工医保个人账户中一次性划转至市财政专户。对职工医保参保人员个人账户余额不足的，应在其个人账户足额时按全年缴费标准代扣代缴。

四、享受待遇的条件是什么？

参保人员因年老、疾病、伤残等原因，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，可申请失能评估。经失能评估认定符合重度失能等级标准的参保人员，可享受长期护理保险待遇。

五、评估流程是如何规定的？

失能评估工作应独立客观公正，评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、评估复核、结果公示、出具结论等环节。

六、评估费用是多少？

评估机构开展失能评估要收取评估费用，初次失能等级评估费用由长护险基金支付。复评结论与初评结论一致的，复评费用由申请人支付，其它情形由长护险基金支付。申请人居家进行评估的，评估费用标准为200元/次；申请人入住机构后进行评估的，评估费用标准为150元/次。

七、定点条件是什么？

本市范围内依法成立的符合长期护理保险服务相关条件的医疗机构、护理院、养老服务机构、残疾人托养康复机构，以及能够提供居家护理服务的服务机构可按规定向医保经办机构申请作为定点护理机构。

八、待遇标准是多少？

失能人员在市内接受护理服务期间，发生的属于长期护理保险服务项目范围和标准的费用，由长期护理保险基金按以下标准定额支付：

（一）入住定点医疗机构护理病房接受护理服务的，由长期护理保险基金按50元/天的标准与定点护理机构结算；

（二）入住定点非医疗机构的护理床位（如养老服务机构、残疾人托养康复机构等）接受护理服务的，由长期护理保险基金按40元/天的标准与定点护理机构结算；

（三）接受定点护理机构安排人员提供居家护理服务的，由长期护理保险基金按30元/天的标准与定点护理机构结算； 

（四）在市外（不含国外及国内港、澳、台地区）居住的失能人员，由长期护理保险基金按20元/天的标准支付护理服务补助。

九、护理费用如何结算？

失能人员凭本人社保卡或医保电子凭证接受定点护理机构护理服务，护理服务终结后，护理服务费用通过社保卡或医保电子凭证联网结算。

十、如何建立信息系统？

建立全市长期护理保险信息系统一体化平台，推进“互联网+护理保险服务”技术应用，实现上门服务过程中的服务内容派送、服务时间监控、服务结果评价和风险预警呼叫等信息服务，与行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享。 

十一、如何加强监督管理？

创新基金监管手段，将长期护理保险基金使用情况纳入智能监管信息系统，实现监管全覆盖，提升监管实效。引入和完善第三方监管机制，加强对承办服务、护理服务等行为的监管。鼓励社会各方参与监管，任何单位和个人有权对侵害长期护理保险基金的违法违规行为进行举报、投诉。